Апатия как симптом в психиатрии
За более чем вековую историю исследований психиатры пришли к выводу о том, что апатия является транснозографическим симптомом, сопровождающим многие психические, неврологические и соматические заболевания (Chanachev, Berney, 2010). В 2005 году состоялось 16-е ежегодное совещание Американской нейропсихиатрической ассоциации, основной целью которого стало решение вопроса о возможности включения так называемого апатического расстройства как отдельной нозологической формы в разрабатываемое руководство по диагностике психических расстройств DSM-V. Тем не менее Американская психиатрическая ассоциация воздержалась от нозологического обособления апатического расстройства, оставив апатию в качестве диагностического признака сразу нескольких регистров психических нарушений (например, при шизофрении, большом депрессивном расстройстве, нейрокогнитивном расстройстве, острой интоксикации, обусловленной употреблением седативных или снотворных средств, и т. д.) (American Psychiatric Association, 2013).
Почему же Американская психиатрическая ассоциация отказала современным клиницистам в определении апатического расстройства как отдельной нозологической формы? Возможно, в этом виноват тот факт, что в последние годы мы можем наблюдать явную психологизацию проблемы апатии.
Проблема человеческих состояний, связанных с равнодушием к себе, другим людям и окружающему миру, издавна служила предметом особого внимания деятелей психиатрической науки. Еще в 1834 году П. А. Бутковский, автор первого в мире учебника по психиатрии, описал состояние бездейственного равнодушия, при котором больной утрачивает какие-либо желания и становится несгибаемым «подобно свинцу» (Бутковский, 1834). Спустя тридцать лет после выхода в свет труда П. А. Бутковского немецкий психиатр К. Л. Кальбаум разработал учение о кататонии, ставшее, по сути, первой научной системой, затронувшей проблему апатии с медицинской точки зрения (Kahlbaum, 1874). Сам К. Л. Кальбаум при описании кататонического синдрома не использовал понятие апатии; в его знаменитой работе о кататонии речь идет о психопатологическом синдроме, сочетающем в себе психические расстройства с поражением двигательной сферы, проявляющимся в таких симптомах, как «восковая гибкость» мышц, неподвижность или ограниченность движений, мутизм, негативизм с сопротивлением выполнению указаний, стереотипные и бесцельные повторные движения и т. д. При кататонии, по мнению К. Л. Кальбаума, происходит типичная смена маниакальных и меланхолических состояний в жизни больного: сначала он экзальтированно оживлен, его речь содержит много пафоса, а жесты хаотичны и размашисты, он бравирует чудачеством и нелепыми выходками, может совершить какой-либо разрушительный поступок, затем он впадает в ступор, становится безмолвным и скованным вплоть до решительного принятия «позы эмбриона».
Термин «апатия» (от греческого απάθεια – бесчувственность) впервые был употреблен в психиатрической литературе в 1902 году французским психиатром Р. Масселоном (Masseion, 1902). Вслед за ним при описании психического статуса пациентов с кататоническим синдромом психиатры стали повсеместно использовать понятие апатии.
Уже в 1904 году известный психиатр Э. Крепелин включил кататонию в dementia praecox, или раннее слабоумие, к основным клиническим проявлениям которого отнес нарастающую апатию, ослабление разума и поражение чувств и воли больного (Kraepelin, 1919). Его коллега Э. Блейлер в 1911 году также писал о том, что dementia praecox (которую он позже переименовал в шизофрению) характеризуется оскудением эмоций и снижением продуктивности с последующей утратой инициативности и какой-либо целенаправленной деятельности, вследствие чего больные с таким диагнозом впадают в состояние апатии, похожее на «спокойствие могилы» (Bleuler, 1911). Эти наблюдения в дальнейшем привели к тому, что апатию стали считать не только диагностическим, но и прогностическим признаком шизофрении.
На разных стадиях шизофрении у больных может обнаруживаться вся шкала патологических проявлений в области эмоциональной жизни. «Наряду с неадекватностью выражения чувств, парадоксальностью их проявлений, странностью, необычностью, двойственностью эмоциональных тенденций возможны и депрессивные состояния различной интенсивности и качества, начиная от унылой, непонятной для окружающих скуки и кончая бурными проявлениями страха, отчаяния, тоски, которым близкие и родственники больного не находят объяснения» (Завилянский, Блейхер, Крук, Завилянская, 1989, с. 56). Э. Блейлер писал, что «при наблюдении за поведением некоторых больных шизофренией может создаваться впечатление, точно актер желает показать весь свой аффективный репертуар в том порядке, как ему захочется» (Bleuler, 1920). Пожалуй, можно сказать, что шизофрения начинается с апатии и заканчивается апатией: на ранних стадиях шизофрении типичным является так называемый неопределенный аффект, при котором чувства больных аморфны и лишены определенных рамок; на поздних стадиях болезни угасание жизни чувств приводит к апатическому отуплению, которое начинается с распада эмоциональных связей и отношений с окружающим миром
