Витамин-В>12-дефицитная анемия
1. Настоящий клинический протокол устанавливает общие требования к объему оказания медицинской помощи пациентам с витамин-В>12-дефицитной анемией (шифр по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра – D51).
2. Требования настоящего клинического протокола являются обязательными для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, осуществляющих медицинскую деятельность в порядке, установленном законодательством о здравоохранении.
3. Для целей настоящего клинического протокола используются основные термины и их определения в значениях, установленных Законом Республики Беларусь «О здравоохранении», Законом Республики Беларусь от 30 ноября 2010 г. №197-З «О донорстве крови и ее компонентов», а также следующие термины и их определения:
■ анемия – группа клинико-гематологических синдромов, общим признаком для которых является снижение концентрации гемоглобина и (или) эритроцитов в единице объема крови (гемоглобин <130 г/л для мужчин, <120 г/л для женщин, <110 г/л для беременных женщин).
■ витамин-В>12-дефицитная анемия – это заболевание, обусловленное снижением уровня витамина В>12 в организме, что влечет за собой нарушение синтеза ДНК в клетках, относится к морфологической группе мегалобластных анемий. Витамин-В>12-дефицитная анемия, как правило, является вторичной (симптоматической) и представляет собой осложнение других заболеваний.
4. Системное лечение пациенту с витамин-В>12-дефицитной анемией назначается в соответствии с настоящим клиническим протоколом с учетом индивидуальных особенностей пациента (возраст, степень тяжести заболевания, наличие осложнений и сопутствующей патологии), клинико-фармакологической характеристики лекарственного средства. При этом учитывается наличие индивидуальных противопоказаний, аллергологический и фармакологический анамнез.
5. Доза, путь введения и кратность применения лекарственного средства определяются инструкцией по медицинскому применению (листком-вкладышем) лекарственного средства.
Глава 2. Диагностика витамин-В>12-дефицитной анемии
6. Обязательными диагностическими мероприятиями при оказании медицинской помощи пациентам с витамин-В>12-дефицитной анемией являются:
6.1. в амбулаторных условиях:
■ общий (клинический) анализ крови с гематологическими индексами MCV (mean corpuscular volume, средний объем эритроцита), MCH (mean corpuscular hemoglobin, среднее содержание гемоглобина в эритроците), MCHC (mean corpuscular hemoglobin concetration, средняя концентрация гемоглобина), ретикулоцитами, кратность – 1 раз в неделю.
■ анализ мочи общий, однократно.
■ анализ крови биохимический, однократно.
■ исследование уровня лактатдегидрогеназы в крови, однократно.
■ исследование уровня ферритина, однократно.
■ исследование уровня витамина В>12 в сыворотке крови до начала его введения.
■ ультразвуковое исследование органов брюшной полости.
■ колоноскопия или колоноилеоскопия.
6.2. в стационарных условиях:
■ общий (клинический) анализ крови с гематологическими индексами, кратность – 1 раз в неделю.
■ анализ мочи общий, однократно.
■ содержание витамина B>12 в крови, однократно.
■ исследование уровня лактатдегидрогеназы в крови, однократно.
■ колоноскопия или колоноилеоскопия.
■ ультразвуковое исследование органов брюшной полости.
7. Дополнительными диагностическими мероприятиями при оказании медицинской помощи пациентам с витамин-В>12-дефицитной анемией являются (по медицинским показаниям и (или) при неэффективности лечения):
■ фиброгастродуоденоскопия с биопсией.
■ рентгенография органов грудной клетки.
■ электрокардиография.
■ анализ кала на яйца гельминтов трехкратно.
■ анализ кала на скрытую кровь.
■ консультация врача-хирурга.
■ консультация врача-невролога.
■ консультация врача-инфекциониста.
Глава 3. Лечение пациентов с витамин-В>12-дефицитной анемией
8. Медицинскими показаниями к госпитализации пациентов с витамин-В>12-дефицитной анемией являются:
■ содержание гемоглобина <70 г/л.
■ тромбоцитопения <30·10>9/л и (или) наличие геморрагического синдрома.
■ содержание гемоглобина <80 г/л и тяжелое общее состояние, обусловленное заболеванием, вызвавшим дефицит витамина В>12.
9. Методами лечения пациентов с витамин-В>12-дефицитной анемией в стационарных условиях являются:
9.1. трансфузия эритроцитных компонентов крови.
Медицинскими показаниями к трансфузии эритроцитных компонентов крови являются:
■ анемия тяжелой степени.
■ анемия средней степени тяжести с сопутствующей патологией, требующей поддержания целевого уровня гемоглобина.
■ гемодинамические нарушения, связанные с анемическим синдромом.
9.2. при наличии тяжелых неврологических симптомов предпочтительно начать парентеральное введение витамина B>12.
Парентеральное введение цианокобаламина 1000 мкг/сутки внутримышечно или внутривенно 1 раз в день в течение 1 недели, затем – по 500 мкг/сутки внутримышечно или внутривенно 1 раз в день в течение 30 дней либо до нормализации показателей крови.
Парентеральное введение лекарственных средств витамина В>12 осуществляется в стационарных и амбулаторных условиях.
10. Методами лечения пациентов с витамин-В>12-дефицитной анемией
■ в амбулаторных условиях и (или) в условиях отделения дневного пребывания являются:
■ введение лекарственного средства цианокобаламина 500 мкг/сутки в течение 30 дней до нормализации показателей уровня гемоглобина и (или) витамина В>12, после чего пациент переводится на поддерживающее лечение.
■ пар ентеральное введение цианокобаламина внутримышечно или внутривенно по 500—1000 мкг 1 раз в неделю в течение 2 месяцев, а затем 2 раза в месяц в течение 2 месяцев (поддерживающее лечение).
■ пар ентеральное введение цианокобаламина внутримышечно или внутривенно по 500 мкг 1 раз в месяц в течение 2—3 лет, при необходимости – пожизненно (пациентам с гастрэктомией, с удалением обширных участков тонкого кишечника, старческого возраста с атрофическим гастритом).
■ энтеральный прием препаратов витамина В>12: в начальной дозе 1—2 таблетки 1000 мкг 2 раза в сутки ежедневно в течение 4 недель, далее – поддерживающая терапия 1 таблетка 1000 мкг 1 раз в сутки 2 недели.
При невозможности устранения причины дефицита витамина В>12 лечение назначается пожизненно.
11. Критериями эффективности лечения пациентов с витамин-В>12-дефицитной анемией являются:
■ ретикулоцитарный криз через 5—10 дней лечения (повышение ретикулоцитов более 3%).
■ нормализация показателей крови: гемоглобин> 120 г/л у женщин,> 130 г/л у мужчин,> 110 г/л у беременных женщин, тромбоциты> 150,0·10
