Неотложными принято считать состояния, которые при отсутствии соответствующих экстренных терапевтических мероприятий способны очень быстро приводить к угрожающим жизни осложнениям и/или смерти. Варианты неотложных состояний, возможных в ряде разделов клиники внутренних болезней (пульмонологии, кардиологии), в настоящее время четко определены, подходы к обследованию и лечению таких пациентов алгоритмизированы, при этом выбор диагностических и лечебных вмешательств, как правило, осуществляется с учетом данных медицины, основанной на доказательствах, позволяющих не только обоснованно соотнести риск и пользу от их применения, но и предсказать долгосрочное влияние на прогноз.
В отличие от этого в нефрологии понятие о неотложных состояниях в настоящее время сформировано менее четко. Нередко в качестве неотложного нефрологического состояния называют только различные варианты острой почечной недостаточности, стратегия ведения которой при этом ограничивается до соответствующей инфузионной терапии и проведения экстренного гемодиализа. Вместе с тем именно в нефрологии рассмотрение проблемы неотложных состояний, по-видимому, должно осуществляться по нозологическому принципу, поскольку особенности заболевания почек часто становятся определяющими при выборе тактики ведения, иногда отличающейся радикально при относительно стереотипных клинических и лабораторных проявлениях.
Основными особенностями неотложных состояний в нефрологии следует считать:
• возможность бурного развития при отсутствии заболевания почек, исходно сохранной функции почек или умеренном почечном поражении (типично для лекарственных и сосудистых нефропатий);
• нередкое отсутствие или малую демонстративность клинических проявлений, затрудняющие раннюю диагностику и выделение достоверных предвестников. При этом ориентация на жалобы практически не может быть использована для распознавания нефрологических неотложных состояний в отличие от того, что наблюдается при других заболеваниях: например, боль за грудиной является основным диагностическим признаком острого коронарного синдрома;
• стереотипность лабораторных изменений (например, рост креатининемии и калиемии как интегральный маркер быстро ухудшающейся почечной функции);
• кроме того, риск необратимого ухудшения почечной функции, как правило, дополняется драматически возрастающей вероятностью сердечно-сосудистых осложнений, что дополнительно ухудшает прогноз.
Как уже было сказано, клинические проявления неотложных нефрологических состояний зачастую мало заметны, в связи с чем решающее значение в их выявлении приобретает анализ динамики лабораторных показателей. Маркерами неотложных состояний в нефрологии можно считать:
• быстрый рост АД: формирование артериальной гипертензии de novo или снижение/утрату эффективности антигипертензивной терапии;
• ускоренно развивающееся поражение органов-мишеней артериальной гипертензии – острую левожелудочковую недостаточность, ухудшение зрения вплоть до слепоты (отек диска зрительного нерва – маркер «озлокачествления» артериальной гипертензии, возможны также эмболии и тромбозы сосудов сетчатки), общемозговую симптоматику (заторможенность, нарушения сознания);
• быстро нарастающие гиперкреатининемию и снижение скорости клубочковой фильтрации (определяемой расчетными методами – с помощью формул Cockroft-Gault или MDRD);
• рост плазменной концентрации калия (одно из наиболее угрожающих жизни проявлений);
• рост или снижение плазменной концентрации натрия;
• снижение плазменной концентрации альбумина (особенно при нефротическом синдроме);
• развитие артериальной гипотензии (прежде всего при нефротическом синдроме, при котором оно указывает на развитие нефротического криза);
• появление неврологической симптоматики (может свидетельствовать как о нарушениях мозгового кровообращения, так и о нарушениях электролитного гомеостаза).
Нефрологические неотложные состояния возникают особенно часто в следующих клинических ситуациях:
• при первом назначении любого лекарственного препарата;
• у пожилых больных;
• при исходной хронической почечной недостаточности (феномен acute on chronic – развитие острого ухудшения функции почек при исходном стойком ее снижении представляет собой одну из наиболее прогностически неблагоприятных ситуаций) и/или хроническом заболевании почек;
• при сахарном диабете II типа;
• при хронической сердечной недостаточности;
• при распространенном атеросклерозе;
• при нестабильных гемодинамических показателях;
• при вмешательстве на сосудах;
• при применении рентген-контрастных агентов.
Опыт любой многопрофильной клиники свидетельствует о реальной возможности возникновения у больного той или другой нефрологической ситуации, в том числе требующей неотложной помощи, включая перевод больного в отделение интенсивного наблюдения. Своевременная расшифровка этих неотложных состояний позволяет во многих случаях не только сохранить жизнь, но и во многом повлиять на долгосрочный прогноз тяжелых больных. Еще более четко реальность подобных ситуаций подтверждает опыт работы нефрологических отделений таких многопрофильных клиник, нозологический профиль которых включает не только «первичные» заболевания почек (различные варианты гломерулонефрита и др.), но и поражение почек при системных заболеваниях (системной красной волчанке, васкулитах, «склеродермической почке», нарушениях внутрисосудистого свертывания с тромбозами, тромбоэмболиями, тромботической микроангиопатией), а также поражение почек у больных с прогрессирующими заболеваниями печени (такими, как тяжелые варианты криоглобулинемического васкулита у больных с хроническим вирусным гепатитом C, гепаторенальным синдромом), гипертоническим кризом, тяжелой хронической сердечной недостаточностью.
«Первичные» поражения почек также могут быть причиной развития неотложной ситуации: тяжелый нефротический синдром с нефротическим кризом, быстропрогрессирующий нефрит с постоянной опасностью различных ургентных состояний, острый тубулоинтерстициальный нефрит различной этиологии, поражение почек при миоглобинурии и гемоглобинурии, а также почечные осложнения проводимого патогенетического лечения (например, при лечении больного нефритом циклоспорином).
В настоящее время хорошо известны остро возникающие нефрологические осложнения при проведении исследований с введением контрастных препаратов (рентгенконтрастные нефропатии), а также при манипуляциях на сосудах, например при стентировании коронарных артерий (холестериновые эмболии сосудов почек).
Современная активная терапия различных заболеваний не лишена целого ряда нежелательных явлений, предвидеть и предупредить которые возможно (например, острую уратную нефропатию, возникающую в результате синдрома лизиса опухоли при химиотерапии).
