Обучение психотерапии в современных условиях представляет трудную задачу. Это связано с изменившейся парадигмой психиатрии, глобализацией и трансформировавшимся пониманием самой специальности «психотерапия» как гуманитарной (немедицинской) дисциплины. Современная парадигма психиатрии вынуждает применять параллельно американскую и европейскую (ВОЗ) классификации психических расстройств с одновременным использованием классических и «психотерапевтических» понятий, употребляемых авторами основных психотерапевтических направлений. Глобализация, приведшая к разрушению национальных научных школ в психиатрии и психотерапии, позволяет выработать понятные специалистам из разных стран общие взгляды и расширяет возможности общения. Гуманизация специалистов, занимающихся психотерапией, отход от естественнонаучной – медицинской доктрины привела в среду психотерапевтов людей без медицинского образования, не знающих клинической психиатрии. Все эти общие трудности усугубляются особенностями национального развития психотерапии.
В предлагаемом пособии авторами используется позитивно зарекомендовавшая себя форма обучения «вопрос – ответ». Ответы на вопросы носят конспективный, неразвёрнутый характер и должны стимулировать слушателей на углублённое изучение предмета. Объём пособия отражает программу специализации врачей по психотерапии. Авторы надёются, что представленное пособие облегчит процесс усвоения базовых понятий по психотерапии.
Олег Г. Сыропятов, д. мед. н., профессор,
действительный член Крымской АН
ответы на вопросы по устному экзамену по психотерапии
1. *Суммируйте ключевые моменты, которые необходимо учитывать при первичном собеседовании
• На начальном этапе первичного собеседования следуйте за ходом мыслей пациента;
• структура собеседования должна помогать пациентам, испытывающим трудности с организацией мыслей, или способствовать получению конкретных данных;
• формулируйте вопросы таким образом, чтобы они побуждали человека к беседе;
• используйте лексику пациента;
• проявляйте внимание к ранним признакам утраты контроля над поведением;
• выявляйте как сильные стороны пациента, так и проблемные области;
• избегайте профессионального сленга;
• избегайте вопросов, начинающихся со слова «почему»;
• избегайте преждевременного разубеждения;
• не позволяйте пациенту вести себя неподобающим образом;
• установите ограничения на любое угрожающее поведение
2. Что такое исследование психического статуса?
Исследование психического статуса является компонентом всех медицинских обследований и может рассматриваться как психологический эквивалент соматического исследования. Его целью является количественная и качественная оценка ряда психических функций и поведения в конкретный момент времени. Неформальные наблюдения в отношении психического статуса объединяются с результатами специфических тестов.
Скрытая концептуальная модель современной диагностической парадигмы – психометрическая: степень тяжести определяют количество признаков, а не интенсивность или качество. Лонгитудинальное изучение развития расстройств может оказаться более плодотворным для диагностики и планирования лечения, чем кросс – секциональный диагноз.
3. Какие компоненты психического статуса являются важнейшими?
Внешность – возраст, пол, раса, телосложение, поза, зрительный контакт, одежда, ухоженность, манеры, отличительные черты, заметные физические аномалии, эмоциональное выражение лица, настороженность.
Двигательная активность – ретардация, ажитация, аномальные движения, походка, кататония.
Речь – скорость, ритм, громкость, объём, артикуляция, спонтанность.
Аффект – стабильность, соответствие, интенсивность, тип аффекта, настроение.
Содержание мыслей – суицидальные мысли, желание умереть, мысли о гомициде, депрессивное состояние, обсессия, умственная жвачка, фобии, идеи отношения, параноидные мысли, бред, сверхценные идеи.
Процесс мышления – ассоциации, их последовательность, логичность и протекание, созвучные персеверирующие ассоциации, неологизмы, неожиданные остановки и отвлекаемость.
Восприятие – галлюцинации, иллюзии, деперсонализация, дереализация, déjà vu, jamais vu.
Интеллект – общее впечатление (средний уровень, выше среднего, ниже среднего).
Самосознание – осознание болезни.
4. Опишите некоторые ключевые моменты психосоциального анамнеза
• Физическое и сексуальное насилие;
• Профессиональный анамнез и взаимоотношения;
• Злоупотребление психоактивными веществами;
• Религиозные воззрения;
• Служба в армии;
• Соблюдение закона.
5. Опишите концепцию многоосевой классификации
Операциональная диагностика предполагает определение диагноза по каталогу критериев, при этом правила объединения рубрик включают критерий времени и критерий течения.
Концепция многоосевой классификации – эмпирический и феноменологический подход к диагнозу, основанный на исследовании. Этот подход является попыткой атеоретического подхода к этиологии. (DSM‑IV‑TR; ICD). Пятиосевая классификационная система DSM‑IV‑TR была разработана для того, чтобы обеспечить систематизированную структуру для полной, описательной оценки психического состояния пациента и общего функционирования. Оси включают: Ось I – клинические расстройства; ось II – расстройства личности, задержка психического развития; ось III – общие соматические состояния; ось IV – психосоциальные и экзогенные проблемы; ось V – глобальная оценка функционирования.
Международная классификация психических расстройств (МКБ-10/ICD-10) разработана как универсальный язык для контактов, который позволил психиатрам из разных стран общаться на одном уровне. МКБ-10 на сегодняшний день – результат договорённости специалистов о наиболее приемлемых диагностических категориях, обусловленных дефицитом знаний об этиологии, патогенезе и многих других аспектах психических заболеваний. В ней нет теоретического смысла и научности, при этом основная цель заключается в сведении к минимуму произвольных диагностических заключений и обеспечении воспроизводимости результата. Около 85 % известных в психиатрии симптомов психических расстройств игнорируется.
6. Что такое проективные тесты?
Проективные тесты используются для получения информации об эмоциональном функционировании личности. Проективные тесты основаны на идее о том, что неопределённые, неструктурированные, открытые для дополнения ситуации выявляют аспекты внутреннего, эмоционального мира человека, проецирующиеся на окружающее и оказывающие влияние на особенности его восприятия. Реакции на тест понимаются как примеры эмоциональной жизни человека. В основе использования проективных тестов лежат идеи Фрейда и Мюррея: «Для того, чтобы справиться с угрозой своей личности, человек строит свою защиту, представляя свои внутренние переживания как внешнии опасности». Популярные проективные тесты: тест Роршаха, тематический апперцепционный тест (ТАТ), рисуночные тесты («Нарисуй человека» и др.), Тест «незаконченные предложения». Линдсли предложил классифицировать тесты на основе природы проективной активности: ассоциации, завершение, конструкции, выбор или построение, самовыражение.
