Владимир Васильевич Дарвин, Константин Витальевич Мазайшвили - Венозные тромбоэмболические осложнения в практике хирурга-онколога

Венозные тромбоэмболические осложнения в практике хирурга-онколога
Название: Венозные тромбоэмболические осложнения в практике хирурга-онколога
Авторы:
Жанры: Хирургия | Онкология
Серии: Нет данных
ISBN: Нет данных
Год: 2019
О чем книга "Венозные тромбоэмболические осложнения в практике хирурга-онколога"

Цель пособия – ознакомить врачей-онкологов с современными возможностями диагностики, лечения и профилактики венозных тромбоэмболических осложнений в онкохирургии. Настоящие рекомендации помогут расширить знания практических врачей о возможностях антикоагулянтной профилактики и терапии в онкологии. Авторы надеются, что они будут интересны и полезны для практических врачей всех специальностей, интересующихся данной проблемой

Бесплатно читать онлайн Венозные тромбоэмболические осложнения в практике хирурга-онколога


1. Венозный тромбоз в онкологии – введение в проблему

Рис. 1. Арман Труссо и титульный лист журнала, в котором была опубликована его лекция «Phlegmasia Alba Dolens»


В середине XIX века профессор медицинского факультета Парижского университета Арман Труссо (Armand Trousseau, 1801–1867) выпускал журнал, который представлял собой сборник лекций по клинической медицине. Журнал пользовался очень большой популярностью и одновременно издавался в Париже, Лондоне, Мадриде и Нью-Йорке. В 1865 г. в нем была опубликована лекция «Phlegmasia Alba Dolens», в которой А. Труссо впервые описал сочетание рака и тромбоза>[1]. Он один из первых пришел к осознанному заключению, что злокачественное новообразование (ЗНО) приводит кровь больного человека в состояние гиперкоагуляции. Как следствие, таким больным свойственен рецидивирующий тромбоз разных локализаций. С тех пор за ним утвердилась слава первооткрывателя такого варианта паранеопластического осложнения. К слову сказать, через два года А. Труссо сам умер от рака желудка и, по некоторым сведениям, это произошло именно от венозной тромбоэмболии. Перед этим он у себя диагностировал описанный им синдром, что вероятно, повлияло на то, что этот синдром получил его имя.

Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) – группа из наиболее частых и опасных осложнений, возникающее как минимум у 4-20 % онкологических больных и являющееся у них одной их основных причин смертельного исхода. По сравнению с другими категориями больных, риск ВТЭО у больных со ЗНО как минимум в 6 раз выше, чем в общей популяции. Этот риск зависит как от морфологических характеристик опухоли, так и от стадии опухолевого процесса, увеличиваясь при наличии метастазов в 4-13 раз. Большие кровотечения на фоне антикоагулянтной терапии у онкологических больных возникают в 2 раза чаще, чем у пациентов, получающих антикоагулянтную терапию на фоне иного заболевания>[2]. По некоторым данным, частота ВТЭО в онкологии в последние годы увеличивается, что может быть связано с появлением новых, более действенных, но и более опасных с точки зрения риска ВТЭО способов лечения заболевания, включая расширенные показания к более “агрессивным” хирургическим вмешательствам. Но проблема состоит не только в послеоперационных осложнениях. Более чем у 20 % больных со ЗНО до хирургического вмешательства выявляется венозный тромбоз и легочная тромбоэмболия. С такой же частотой у больных венозным тромбозом имеется клинически выраженный или бессимптомный рак, который выявляется в течение 2-х лет с момента развития тромбоза. У 30–50 % больных с тромбозом глубоких вен при обследовании выявляют бессимптомную ТЭЛА; в 90 % случаев источником ТЭЛА служат вены нижних конечностей. У больных, перенесших венозный тромбоз и легочную тромбоэмболию, вероятность их повторения остается высокой в течение многих лет. До трети всех впервые диагностированных тромбозов являются рак-ассоциированными >[3].

Рис. 2. Кривая риска возникновения ВТЭО с течением времени. У пациентов со злокачественным новообразованием риск развития ВТЭО выше, чем в целом по популяции. Адаптировано из >[2].


На рисунке 2 представлена кривая, демонстрирующая изменение риска ВТЭО у онкологического больного с момента выявления злокачественной опухоли и до смерти. Первое что бросается в глаза, это то, что риск ВТЭО у этих больных всегда выше, чем в общей популяции. Экспоненциально данный риск возрастает при госпитализации пациента. Связано это, вероятно, не только с агрессивными хирургическими вмешательствами, установкой катетеров или химиотерапией, выполняемыми в стационаре. Как правило, в стационаре пациента обследуют гораздо тщательнее, чем это делается на амбулаторном этапе. Поэтому в стационаре гораздо выше выявляемость тромбозов. Постепенно, с переходом опухолевого процесса в ремиссию, вероятность ВТЭО прогрессивно снижается, никогда, однако, не достигая цифр «здорового» человека. Следующее экспоненциальное увеличение риска ВТЭО мы видим по мере возникновения метастазов. Рост этой кривой естественным образом ограничивает смерть больных.

Рис. 3. Развитие ВТЭО у пациентов со злокачественным новообразованием значимо повышает риск смерти. Адаптировано из >[4].


О тесной взаимосвязи рака и тромбозов свидетельствует и еще одно очень показательное исследование, результаты которого были опубликованы в 1999 году (рис. 3). Если больной со злокачественным новообразованием попадает в стационар с тромбозом глубоких вен (ТГВ) и/или тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА) вероятность его смерти несравнимо выше, чем от каждого их этих заболеваний по отдельности. Эта работа была выполнена на большом материале, который представлял из себя отчеты американской страховой компании Medicare (нечто вроде российского ОМС). В отчеты были включены данные более чем о 9 млн. человек, из которых более 1 млн. страдали онкологическими заболеваниями. Такой большой материал способен убедить даже самого рьяного скептика в том, что стационар – очень опасное место для онкологического больного и внимание лечащего врача должно быть акцентировано на профилактику и раннюю диагностику ВТЭО у его больных. При выписке пациента и «передачи» его на амбулаторный этап важно создать озабоченность самого пациента этой проблемой. В своей работе A. Cohen и соавторы (2017), которые собрали и проанализировали данные о 6,5 тысячах пациентов с ВТЭО, ассоциированными с активным раком >[5]. Согласно их данным, рецидив ВТЭО может развиться на любом сроке после выписки. Наиболее опасны в этом отношении первые год-полтора, но особенно высокий риск имеется в течение первых 6 месяцев после выписки (рис. 4).

Рис. 4. Частота рецидива ВТЭО = 9.6 (95 % ДИ 8.8–10.4) на 100 пациенто-лет (8.8 на 100 пациенто-лет после первого эпизода ТГВ и 10.5 на 100 пациенто-лет после первого эпизода ТЭЛА). Адаптировано из >[5].


В общем и целом, рак-ассоциированный тромбоз увеличивает риск смерти в 30 раз >[3].

В основе патофизиологии рак-ассоциированного тромбоза лежит всем известная классическая триада Вирхова. Рудольф Вирхов был человеком неординарным и с очень активной жизненной позицией. Он считал, что врачи являются «естественными адвокатами бедных» что даже привело его к участию в построении баррикад во время революции в Берлине 1848 г. Когда революция стихла, эта же активность привела его работать в клинику Шарите (в ту самую, где через почти сто лет в легендарном телефильме по роману Ю. Семенова «Семнадцать мгновений весны» рожала в бессознательном состоянии радистка Кэт). В клинике Шарите Р. Вирхов сформировался как ученый и написал капитальный труд «Общий курс по научной медицине» («Gesammelte Abhandlungen zur Wissenschaftlichen Medicine»), в котором нашли отражение результаты всех его исследований по тромбозу. Эта часть впоследствии (в 1910 г.) вышла отдельным изданием «Тромбозы и эмболии». В ней он описывает уже известную нам триаду: раздражение сосуда, нарушение процесса свертывания крови и нарушения движения крови


С этой книгой читают
Цель пособия – ознакомить хирургов, сосудистых хирургов и врачей других специальностей с современными возможностями компрессионной терапии при заболеваниях венозной системы нижних конечностей. Пособие содержит самые современные представления о механизме действия, показаниях и противопоказаниях, а также видах компрессионной терапии. Пособие написано на основе российских национальных и международных рекомендаций. На обложке использован фрагмент кар
Коротенькая книжка написанная простым языком, позволяющая легко и непринужденно понять сложные вопросы диагностики, лечения и профилактики венозных тромбозов. Предназначена для широкого круга читателей. На обложке использован фрагмент картины "Святой Иероним" Альбрехта Дюрера (1521 год), демонстрация картины ничем не ограничена со стороны музея или владельца.Администрация сайта ЛитРес не несет ответственности за представленную информацию. Могут и
В книге известного хирурга-онколога, профессора Ю.И. Патютко рассказывается о его жизни в медицине и хирургии, которым он служит более полувека. Размышления выдающегося доктора о профессии, учителях и учениках, о пациентах и коллегах адресованы не только тем, кто связан с медициной, но всем ценителям мемуаров как уникальных личных свидетельств времени и судьбы.Для широкого круга читателей.
Несмотря на значительный прогресс медицины, и смежных наук, поиск новых, рациональных подходов к комплексному лечению гнойной раны является актуальной задачей. Высокая актуальность проблемы ухода при гнойной ране, обусловливается тем, что количество пациентов с данной патологией имеет тенденцию к росту, достигая 35 – 40% от всего контингента хирургических поликлиник и стационаров. Потребность в общем уходе зависит не только от тяжести состояния б
Николай Иванович Пирогов навсегда останется в истории русской медицины как основоположник русской школы анестезии, гениальный военно-полевой хирург и анатом. Его революционные методы спасали жизнь тысячам русских солдат на полях Крымской и Русско-турецкой войны. О нелегком пути сначала студента, а потом врача и рассказывает знаменитый хирург в своих воспоминаниях.В формате PDF A4 сохранен издательский макет.
Книга для будущих и начинающих медиков.Доктор медицинских наук, профессор, академик РАЕН Борис Шахов делится своими секретами успеха в области рентгенохирургии сердца. Рассказывая историю появления данного направления в мире вообще и в России в частности, автор подробно описывает свои первые и последующие операции, комментирует причины успехов и неудач, делится опытом коллег.Многолетняя работа ректором медицинской академии позволяет автору безоши
Святой отшельник предупредил молодого Тамерлана, что у него нет жизненного пути. Смерть ждет впереди, смерть затаилась позади, и еще неизвестно, какая из них неотвратимее. Но того, кто с детства питался молоком волчицы, не испугать и не остановить. Тамерлан строил башни из человеческих голов, разрушал города и возводил храмы, помогал и предавал, карал и миловал, находил друзей и наживал врагов. Смерть шла с ним рядом, но всегда отступала перед ни
Роман В. Москалева «Гугеноты» представляет собой подробное изложение сложных, противоречивых, порой невероятных событий, происходивших при дворе Карла IX с 1560 по 1566 год. Это время стремительного нарастания противостояния между католиками и протестантами, время интриг и жестоких, кровавых столкновений, закончившихся печально известной Варфоломеевской ночью…
В Лувре никогда ещё не было подобного!И это не просто кражи или убийства, о нет! Кто-то остановил практически все часы в королевском дворце. Обер-камергер и капитаны дворцовой стражи в замешательстве - кому пришло в голову подшутить таким странным образом? Да и шутки ли это? А нет ли скрытого умысла в том, что стрелки замерли именно в четыре часа, в так называемый Час Купидона?Так что же это - Час Купидона - шутливый розыгрыш или мистический риту
Я – Камали тис Алавен, но имя рода мне пришлось скрыть, чтобы выжить. В Академию Прекрасных Леди принимают только безродных девчонок и сирот, чтобы огранить их, превратить в настоящие бриллианты. Это был мой единственный шанс, и я им воспользовалась, стала лучшей студенткой. Когда сам принц посетил академию, чтобы найти леди для работы под прикрытием на отборе невест, я снова победила. Но впереди еще одна битва, самая главная. И я должна по