1. Настоящий клинический протокол устанавливает общие требования к диагностике и лечению пациентов в возрасте старше 18 лет с хроническими вирусными гепатитами:
■ хронический вирусный гепатит В с дельта—агентом (шифр по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра – B18.0).
■ хронический вирусный гепатит В без дельта—агента шифр по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра – B18.1).
■ хронический вирусный гепатит С шифр по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра – B18.2).
2. Требования настоящего клинического протокола являются обязательными для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, осуществляющих медицинскую деятельность в порядке, установленном законодательством.
3. Для целей настоящего клинического протокола используются основные термины и их определения в значениях, установленных Законом Республики Беларусь от 18 июня 1993 г. №2435—XII «О здравоохранении», а также следующие термины, их определения, сокращения терминов:
■ вирус гепатита В (далее – ВГВ)
■ вирус гепатита С (далее – ВГС)
■ вирус гепатита D (далее – ВГD).
■ поверхностный антиген ВГВ (HBsAg Hepatitis B virus) (далее – HbsAg)
■ антиген ВГВ (HBeAg Hepatitis B virus) (далее – HbeAg)
■ антитела к HBeAg (далее – anti—HBe)
■ антитела к HBsAg (далее – anti—HBs).
■ антитела к ядерному антигену ВГВ (HBcAg Hepatitis B virus) (далее – anti—HBc)
■ антитела к ВГС (далее – anti—HCV)
■ аланинаминотрансфераза (далее – АЛТ)
■ аспартатамиотратрансфераза (далее – АСТ).
■ вирусная нагрузка (далее – ВН) – концентрация РНК (ДНК) вируса в плазме крови
■ гамма—глютамилтранспетидаза (далее – ГГТП)
■ гепатоцеллюлярная карцинома (далее – ГЦК)
■ лекарственное средство (далее – ЛС).
■ ЛС прямого противовирусного действия (далее – ЛС ППД)
■ международное нормализованное отношение (далее – МНО)
■ модель конечной стадии заболевания печени (Model for End—Stage Liver Disease) (далее – MELD).
■ непосредственный вирусологический ответ (далее – НВО) – отсутствие РНК ВГС по результатам молекулярно—биологического исследования крови на вирусный гепатит C на момент окончания противовирусного лечения.
■ нуклеоз (т) идные аналоги (далее – НА).
■ приверженность лечению – поведение пациента, проявляющееся строгим соблюдением рекомендаций врача по приему назначенных ЛС
■ скорость клубочковой фильтрации, (далее – СКФ)
■ тенофовир дизопроксил (далее – тенофовир)
■ хронический вирусный гепатит В (далее – ХВГВ).
■ HBeAg—позитивный ХВГВ – когда по результатам иммуноферментного анализа (далее – ИФА) обнаруживается HBe—антиген вируса.
■ HBeAg—негативный ХВГВ – когда по результатам ИФА не обнаруживается HBe—антиген вируса
■ хронический вирусный гепатит, вызванный сочетанием ВГВ и ВГD (далее – ХВГВ+D)
■ хронический вирусный гепатит, вызванный сочетанием ВГВ и ВГС (далее – ХВГВ+C)
■ хронический вирусный гепатит С (далее – ХВГС).
■ цирроз печени (далее – ЦП), вызванный ВГВ (далее – ЦП (ВГВ))
■ ЦП, вызванный ВГС (далее – ЦП (ВГС)).
■ ЦП, вызванный сочетанием ВГВ и ВГD (далее – ЦП (ВГВ+ВТО))
■ ЦП, вызванный сочетанием ВГВ и ВГС (далее – ЦП (ВГВ+ВГС)).
■ устойчивый вирусологический ответ (далее – УВО) – отсутствие РНК ВГС по результатам молекулярно—биологического исследования крови на вирусный гепатит С через 12 недель (далее – УВО>12) или 24 недели (далее – УВО>24) после окончания противовирусного лечения.
■ ультразвуковое исследование (далее – УЗИ)
■ щелочная фосфатаза (далее – ЩФ).
4. Оценку стадии заболевания у пациентов с хроническим вирусным поражением печени осуществляют путем определения выраженности фиброза (F>0—F>4) согласно шкале METAVIR (Meta—analysis of Histological Data in Viral Hepatitis, 1996 г.).
5. Класс тяжести ЦП (А, В, С) определяют согласно классификации Чайлд—Пью.
6. Фармакотерапию назначают в соответствии с настоящим клиническим протоколом, с учетом всех индивидуальных особенностей пациента, тяжести заболевания, наличия сопутствующей патологии и клинико—фармакологической характеристики ЛС. При этом необходимо учитывать наличие индивидуальных противопоказаний, аллергологический и фармакологический анамнез.
Доза, способ введения и кратность применения ЛС определяется инструкцией по медицинскому применению ЛС.
Глава 2. Диагностика и лечение пациентов с ХВГВ
7. Целью лечения пациентов с ХВГВ является предотвращение смертности и улучшение качества жизни пациентов за счет снижения вероятности прогрессирования заболевания и развития ГЦК, развития внепеченочных проявлений ХВГВ и передачи ВГВ от матери ребенку.
8. Показания для назначения противовирусного лечения пациентам с HBeAg—позитивным и HBeAg—негативным ХВГВ и ЦП (ВГВ) определяются:
■ уровнем вирусной нагрузки ДНК ВГВ
■ уровнем АЛТ.
■ стадией фиброза печени (для определения стадии фиброза можно использовать неинвазивные методы исследования).
9. Показания для назначения противовирусного лечения:
9.1. уровень ДНК ВГВ более 2000 МЕ/мл, АЛТ выше верхней границы нормы, фиброз печени F>2 и выше по шкале METAVIR.
9.2. уровень ДНК ВГВ более 20 000 МЕ/мл, АЛТ превышающий верхнюю границу нормы в 2 и более раза вне зависимости от стадии фиброза.
9.3. семейный анамнез ГЦК или внепеченочные проявления ХВГВ (лечение назначают независимо от уровня ДНК ВГВ, АЛТ и стадии фиброза печени).
9.4. у пациентов с ЦП (ВГВ) при любом определяемом уровне ДНК ВГВ и независимо от уровня АЛТ.
10. Консультация врача—трансплантолога с целью наблюдения, формирования программы лечения в ожидании трансплантации печени и своевременного выполнения хирургического вмешательства показана пациентам с ЦП (ВГВ) в следующих случаях:
