Smart Reading - Ключевые идеи книги: Принцип «черного ящика». Как снизить риск неудач и непоправимых ошибок. Мэтью Сайед

В современном мире сосуществуют две принципиально различные модели отношения к ошибкам:

• неудача – органичная часть любого процесса развития;

• неудача – случайность, которая бросает тень на того, кто ее допустил.

Соответственно, разнятся и выводы, которые делают приверженцы этих различных систем. Если в первом случае каждая ошибка становится предметом изучения, из нее извлекают уроки, которые распространяются среди всех вовлеченных в процессы лиц, то во втором – ошибки замалчивают, скрывают, за них наказывают и продолжают действовать так, будто эта досадная случайность не имеет шанса повториться.

Яркими примерами этих двух систем являются, с одной стороны, авиация и наука, с другой – здравоохранение и судебная система.

Об эффективности подходов позволяет судить статистика, которую можно найти в открытых источниках.

В 1912 году в армии США было всего 14 пилотов, и в течение года восемь из них погибли в авариях (смертность выше 50 %). Век спустя, в 2013 году, из 3 млрд людей, которые воспользовались услугами пассажирского авиасообщения, погибли 210 человек (смертность 0,000007 %).

Совершенно иная картина в здравоохранении: в том же 2013 году в результате предотвратимых медицинских ошибок (неверная диагностика, ошибки в назначении и введении лекарств, при операциях, послеоперационном уходе и проведении манипуляций) погибли более чем 400 тысяч человек. Это эквивалентно ежедневным катастрофам двух больших аэробусов. Пациентов, которые страдают (но не умирают) от таких ошибок, в десять раз больше.

Сравнив процессы обработки информации о неудачах в этих отраслях, нетрудно понять, почему статистика настолько различна.

В авиации каждая ошибка становится предметом всестороннего анализа.

Предложения по улучшению поступают каждую неделю.

В системе Международной ассоциации воздушного транспорта (IATA) действует правило: если пилот совершил ошибку, не приведшую к фатальным последствиям, и сам сообщил о ней в течение 10 дней, его не наказывают.

Благодаря этому правилу создается постоянно обновляющаяся база информации об узких местах и рискованных закономерностях. Реакция на тревожную информацию поступает в самые сжатые сроки.

Получив за неделю несколько десятков сообщений о преждевременном снижении лайнеров на подлете к Лексингтону (штат Кентукки) в темное время суток, авиационное руководство обратилось к властям города с требованием срочно демонтировать рекламную стену с яркой подсветкой, которую возвели прямо на пути самолетов к аэродрому. На решение вопроса ушло двое суток. Ни одного крушения в этом аэропорту не произошло.

«Черные ящики» – бесценный источник информации о кризисных ситуациях в погибших самолетах. Анализируя технические данные и переговоры экипажа, эксперты делают выводы о причинах происшедшего. Данные их расследований публикуются и становятся предметом обязательного изучения всех пилотов мира.

Эта работа над ошибками происходит каждый день, во всех странах, благодаря чему безопасность полетов повышается ежегодно.

Медицина делится на две области: медицинскую науку, которая развивается по всем законам естественных дисциплин, и собственно практическую медицину – здравоохранение, с которым мы сталкиваемся постоянно.

Здравоохранение – одна из областей, в которых специалисты проходят через исключительно сложную инициацию. Многолетнее обучение, постоянные экзамены, ступенчатая система продвижения в профессии – все это отнимает много сил и требует огромной мотивации. Поэтому чем выше продвинулся человек в здравоохранении, с тем большим пиететом относятся к нему его коллеги и пациенты.

При этом по умолчанию считается, что медик, который уже получил от системы право на самостоятельное лечение пациентов, не способен совершить ошибку. Еще более несовместимы неудачи с репутацией светила в области медицины.

Однако и статистика, и отдельные громкие случаи опровергают эти правила. Даже имея огромную практику, каждый профессионал рискует в случае сильного стресса совершить серьезную ошибку. Строгая иерархия, которая царит в медицинском сообществе, часто приводит к тому, что младшие по рангу не решаются предотвратить самые нелепые и трагические ошибки.