Бондаренко Наталья Владимировна – старший научный сотрудник Аналитического центра Юрия Левады.
Красильникова Марина Дмитриевна – кандидат экономических наук, заведующая отделом Аналитического Центра Юрия Левады.
Чирикова Алла Евгеньевна – доктор социологических наук, главный научный сотрудник Института социологии РАН.
Шейман Игорь Михайлович – кандидат экономических наук, профессор НИУ ВШЭ.
Шишкин Сергей Владимирович – доктор экономических наук, научный руководитель Института экономики здравоохранения НИУ ВШЭ.
АПУ – амбулаторно‑поликлиническое учреждение
ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения
ВОП – врач общей практики
ДМС – добровольное медицинское страхование
КСГ – клинико‑статистическая группа
КТУ – коэффициент трудового участия
ЛПУ – лечебно‑профилактическое учреждение
МЭС – медико‑экономический стандарт
НП – неформальные платежи
НСЗ – национальная служба здравоохранения Великобритании
ОМС – обязательное медицинское страхование
ОЭСР – организация экономического сотрудничества и развития
ПМСП – первичная медико‑санитарная помощь
СМО – страховая медицинская организация
ТДП – товары длительного пользования
ТФОМС – территориальный фонд обязательного медицинского страхования
ЦРБ – центральная районная больница
В последние два десятилетия во многих странах существенно повысился интерес к расширению выбора населением поставщиков медицинских услуг – медицинских организаций и врачей. В Великобритании, Швеции, Норвегии, Дании, Нидерландах, Испании, Новой Зеландии, Австралии приняты государственные программы, имеющие цель обеспечить возможность выбора и на этой основе решить ряд актуальных вопросов развития здравоохранения – сократить сроки ожидания плановой медицинской помощи, создать рыночное давление на больницы и ограничить их монополию на локальных и национальных рынках. Потребительский выбор рассматривается как инструмент повышения доступности и качества медицинской помощи.
Расширение возможностей выбора является актуальной задачей и для российского здравоохранения. Длительное время этот вопрос вообще не ставился. В стране исторически сложилась система здравоохранения, которая практически не оставляла места для выбора пациентом учреждений здравоохранения и работающих в ней врачей. В секторе амбулаторной помощи доминировали крупные многопрофильные поликлиники, действующие по принципу территориального прикрепления населения. Вплоть до последнего времени практически отсутствовали самостоятельные врачебные практики, конкурирующие между собой за пациентов. Население получало медицинскую помощь в медицинских организациях главным образом по месту жительства. Традиционно действовала многоуровневая система оказания помощи с жестким порядком направлений с одного уровня на другой и многими учреждениями здравоохранения (в сельской местности и небольших городах) – локальными монополистами.
Начатый в 1993 г. переход на обязательное медицинское страхование, среди прочего, имел целью расширить возможности потребительского выбора на основе принципа «деньги следуют за пациентом». Законодательство об ОМС предусматривает право застрахованного на выбор страховой медицинской организации, медицинской организации и врача, в том числе за пределами места проживания застрахованного. Однако для реализации этого права существует большое число препятствий. Государство не предприняло сколько-нибудь заметных действий по стимулированию конкуренции медицинских организаций и страховщиков, расширению на этой основе возможностей выбора.
В последние годы тема расширения возможностей выбора пациентом врача и медицинского учреждения стала подниматься в программных документах правительства и в выступлениях руководителей государства. Об этом говорилось в Программе Правительства Российской Федерации, изложенной В. В. Путиным на заседании Государственной Думы в мае 2008 г.: «Нас не может устраивать сегодняшний уровень здравоохранения, а также бесправное положение пациентов. Нужен переход к современной системе. У граждан должно быть право на выбор врача и медицинской организации» [Путин, 2008].
Внимание к проблеме выбора заметно возросло в 2010–2011 гг. в ходе обсуждения законопроектов «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». В тексте первого документа, который был принят Государственной Думой в первом чтении, право свободного выбора застрахованным страховой медицинской организации, медицинской организации и врача было не просто провозглашено, но и дополнено указаниями на то, что медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в предоставлении медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС, а страховая медицинская организация не вправе отказать в заключении договора на оказание медицинской помощи по ОМС медицинской организации, выбранной застрахованным лицом. Однако норма о свободном выборе была подвергнута критике за порождаемые риски роста объемов необоснованных госпитализаций и обращений к врачам‑специалистам. В принятом Федеральном законе от 29.11.2010 № 326‑ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» такое право было сформулировано с ограничивающим дополнением об осуществлении выбора в соответствии с законодательством. В законе от 08.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» гражданам предоставляется право выбора медицинской организации и врача при прикреплении для получения первичной медицинской помощи. Право выбора медицинской организации и врача для получения бесплатной специализированной амбулаторной и стационарной медицинской помощи в плановой форме обусловливается необходимостью наличия направления на получение такой помощи от врача первичного звена или лечащего врача‑специалиста либо фельдшера. Врач, дающий направление, обязан проинформировать пациента о возможности выбора медицинской организации. Иначе говоря, право выбора здесь ограничивается вариантами, предложенными пациенту медицинскими работниками.
Действительно ли расширение потребительского выбора может стать инструментом повышения качества и эффективности оказания медицинской помощи? Оправданы ли и в какой мере ограничения свободы выбора пациентом медицинской организации и врача при получении бесплатной медицинской помощи?
Поиск ответов на эти вопросы предполагает исследование теоретических основ и практики реализации потребительского выбора, оценку его возможностей и ограничителей, позитивных последствий и ожидаемых рисков. Такое исследование было начато в 2007 г. в рамках программы фундаментальных исследований в ГУ ВШЭ. В итоговом отчете по выполненному в 2007 г. проекту [Колосницына и др., 2007] и в монографии И. М. Шеймана, опубликованной в том же году [Шейман, 2007], были проанализированы сферы потребительского выбора в здравоохранении и его ограничения, дан общий обзор зарубежного опыта, в частности выделены две противоположные тенденции: расширения выбора (большинство западноевропейских стран) и его ограничения (Франция и США – в рамках программ управляемой медицинской помощи). Но этих результатов недостаточно для понимания реальных возможностей развития потребительского выбора в российском здравоохранении. Поэтому исследование этой проблематики было продолжено в 2009–2010 гг. с акцентом на получение новой эмпирической информации и анализ конкретных процессов выбора в российском здравоохранении.
