Врачебные ошибки. Общие положения
Пожалуй, самая безбрежная и неисчерпаемая в медицине тема – это тема врачебных ошибок. Они были, есть и, к сожалению, будут всегда. У одних врачей их меньше, у других – больше.
Последствия врачебных ошибок различны по своей тяжести. За ошибки обычно не судят, судят за халатность, но незнание, как мы знаем, не избавляет от ответственности. К тому же есть и морально-этическая сторона вопроса – суд совести. Собственной.
В истории медицины первым ученым, который откровенно написал об ошибках врачей, был Н. И. Пирогов. В своем «Дневнике старого врача» (1879) он упомянул термин «врачебная ошибка», который впоследствии стал широко использоваться в лексиконе врачей.
В клинической практике врачебные ошибки долго искать не приходится. Они встречаются на каждом шагу. Особенно если понятие «ошибка» трактовать широко. Если проанализировать причины смерти пациента в лечебном учреждении, зачастую можно найти те или иные ошибки, допущенные врачами, начиная с запоздалой госпитализации, неправильного подбора препаратов или неверной дозировки и заканчивая огрехами в документации. Много лет тому назад у нас в клинике на вторые сутки после протезирования аортального клапана механическим дисковым протезом скончался молодой человек. У него из протеза выпал диск и улетел с током крови в брюшную аорту. Операция прошла стандартно, ближайший послеоперационный период также протекал без особенностей. Но больной через сутки умер. Была ли врачебная ошибка или нет? Трактовать можно по-разному. На мой взгляд, это несчастный случай. Хирург все сделал правильно, а предвидеть такую поломку (как и любую структурную дисфункцию протеза в принципе) невозможно. И в следующий раз, на мой взгляд, все следует делать таким же образом. Другой вопрос, что у кого-то может быть совсем иная точка зрения на данную ситуацию. Но в этой книге нет места для дискуссии о самом понятии врачебной ошибки, поэтому я лишь приведу дефиниции, которые ближе всего мне и моим коллегам.
Книга «Врачебные ошибки» – это итог многолетней профессиональной деятельности, своего рода работа над ошибками, которая поможет практикующим врачам снизить вероятность возникновения многих типичных ошибок. Чтобы разобраться в причинах их возникновения, желательно для начала их идентифицировать, а затем классифицировать. Как любил говорить мой учитель, профессор Михаил Иванович Лыткин: «Самый плохой порядок лучше самого хорошего беспорядка».
В конце 90-х годов у нас в клинике появился новый ординатор, Сергей Павлович Марченко. Собственно, появился он несколько раньше, когда проходил службу в Военно-медицинской академии. По окончании его приняли уже в качестве ординатора. Сейчас С. П. Марченко профессор Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета, а тогда был начинающим врачом. Можно сказать, что он практически жил в клинике, живо восприняв исповедовавшийся у нас принцип, что хирургия – это не профессия, а образ жизни. Его очень интересовали разного рода осложнения, избежать которых практически невозможно нигде. Но для того, чтобы видеть их самому, молодому врачу необходимо действительно жить в клинике. Возможно потому, что большинство таких проблем выплывает и решается не в утренние часы плановой работы в операционной, а, как правило, ближе к вечеру. Опытного хирурга вызовут для устранения осложнения, а молодого никто и не подумает даже проинформировать. А это всегда интересно: как развивается ситуация, как строится рабочая гипотеза, как определяются показания к тем или иным активным действиям, ну и в конце концов, как все это организуется в «нерабочее» время.
При этом Сергей не просто наблюдал, а анализировал каждый случай, вникая в тонкости нарушений гемодинамики, газообмена, осваивая попутно методы лучевой диагностики (он до того хорошо освоил метод чрезпищеводной эхокардиографии, что впоследствии проводил практикумы для врачей ультразвуковой диагностики). Больше того, он освоил технику клинической пластинации, сделал несколько десятков пластинированных (как бы прорезиненных и поэтому не портящихся) нативных препаратов сердца, изготовил из них реальные тонкие срезы по тем осям, которые используются при эхокардиографии, и поэтому мог наглядно показывать, через какие структуры сердца проходит луч в той или иной плоскости, при том или ином угле поворота датчика. В общем, подход был абсолютно творческий. Ему не хватало собственного клинического опыта, но он не стеснялся подходить с вопросами к более старшим и опытным коллегам. В итоге в свет вышла неплохая, с моей точки зрения, монография «Диагностика и лечение осложнений у больных с искусственными клапанами сердца» (Н. Н. Шихвердиев, Г. Г. Хубулава, С. П. Марченко, 2006 г.).
Но осложнения – это осложнения. Не всегда они являются следствием ошибок, и не каждая ошибка приводит к осложнениям. Ошибки допускают все, вне зависимости от рангов, степеней и клинического опыта. В кардиохирургии их не больше, чем в других медицинских отраслях, но они проявляются более ярко, потому что помимо ясной головы (это – главное!) нужны еще и умелые руки. Идеальное же сочетание встречается достаточно редко. Я знал действительно уважаемого и заслуженного профессора, о котором один из его толковых и «рукастых» учеников в приватной беседе сказал: «Благодаря ему, я видел все осложнения, которые встречаются в хирургии». Впрочем, это была единственная фраза негативного характера, и она не звучала обвинительно. Во всех остальных аспектах отзывы были безупречные.
У одних врачей ошибки редкость, а у других – повседневность. Особенно это относится к хирургам. И это не выдумка. Это, к сожалению, реальность. Есть хирурги «фартовые», а есть «невезучие», у которых обе руки левые и растут не оттуда, откуда нужно. В своем кругу, впрочем, многое известно о каждом из нас. Мне запомнились две характеристики таких «невезучих» хирургов, сделанные нашим американским коллегой Майклом Дьюаром, много лет приезжавшим в Россию для воспитания подрастающего поколения кардиохирургов. Об одном тогда еще молодом специалисте он сказал: «Если этот хирург только прикоснулся к больному – это уже осложнение». У Майкла с юмором всегда все было в порядке, и в другой раз он прямо сказал руководителю этого молодого дарования: «Вместо того, чтобы пускать его в операционную, лучше дайте ему пистолет, пусть сразу стреляет в пациента». Но это мнение высокого профессионала, а в жизни все по-другому. Руководитель дал своему подопечному возможность защитить докторскую диссертацию и отправил его «развивать кардиохирургию в другом месте».
