Предисловие
Вы собираетесь ознакомится с моими излияниями на бумаге, прошу понять, что это не мемуары, но и не учебное пособие или руководство к действию. Это скорее, в частности, взгляд на офтальмохирургию 60-70 годов 20 века из века 21, ввиду особенностей оснащенности и снабжения расходными материалами. Я был связан с работой в этой системе и условиях неполных 14 лет, и, хоть я пришел в нее уже имея за плечами профессиональный багаж, это был определенный опыт, приучивший ко многому, например – полагаться только на себя. За этот период было многое – первое время мне пришлось очень много заниматься энуклеацией, это связано с тем, что до моего прихода оперативной деятельности у врачей офтальмологов почти не было, ну совсем не было, так что даже травма велась парахирургическими и медикаментозными методами. Так за первый год работы пришлось выполнить порядка 40 энуклеаций и эвисцераций, потом эти операции хоть и случались, но гораздо реже. Помню как первые три года пациенты совсем не хотели ехать на лечение из подразделений – сарафанное радио говорило, что в больнице доктор офтальмолог совсем не лечит, сразу удаляет глаза. Потом наступило другое время – мы с хирургами внедрили методику формирования опорной культи лентой из широкой фасции бедра и, пациенты, видя полученные результаты, просили при обращении обязательно вот такую операцию. Больше десятка лет оперировать приходилось в телескопических очках, соответственно перечень операций был несколько сужен – трудно оперировать в такой ситуации, например катаракту. Когда появился микроскоп, перечень операций расширился. Первые годы очень много в системе было подростков 14-15 лет, и операции, по склеропластике и на мышцах при косоглазии, выполнялись гораздо чаще. Лекарственное обеспечение также менялось – со временем при глаукоме пришлось придерживаться более агрессивной хирургической тактики. Вот я и попытался изложить свой опыт на бумаге и получился этот опус. Иногда текст получался телеграфно, не очень связно, потому и назвал записками. Да и получилось не в один прием и не на одном дыхании. Прошу не судить слишком строго.
Введение
Особенности практики, в пенитенциарной системе, таковы: пациенты появляются поздно, в запущенном виде, с множественной лекарственной устойчивостью, нет гарантии, что удастся довести пациента до выздоровления (часто это только улучшение) за время пребывания в лечебном учреждении, нет полноценной преемственности в этапах лечения (на местах – либо нет полного объема лекарственной терапии, либо пациент, по той или иной причине, не может ее получать), очень высок процент ВИЧ – инфицированных, вплоть до 45 % среди мужчин, до 52% среди женщин. На местах офтальмолог может быть только эпизодически, раз в несколько месяцев. И потому приходится больше полагаться на хирургию, хирургию раннюю и агрессивную. Разумеется, есть стремление максимально приблизить помощь в муниципальных и территориальных учреждениях к этим пациентам, но это только стремление. И, я не претендую на исключительность, это только мое мнение, так, как я, понимаю проблему. Итак, давайте по разделам.
Патология конъюнктивы.
Казалось, из условий содержания, можно было бы предполагать большой процент грибковых инфекций, но, видимо из–за терапии ВИЧ, распространение грибковой этиологии минимальны, за исключение актиномикоза. Слава Богу, что конъюнктива имеет доступ к кислороду воздуха и к солнечному свету. Так же не часто встречается и синегнойная палочка. Очень велик процент членовредительства, пациенты часто используют биологические жидкости, для начала инфекционных процессов, потому часто встречается условно патогенная бактериальная флора. Много естественно и вирусных инфекций. Велика доля аллергозов, особенно туберкулеза, ввиду большого количества ВИЧ – инфицированных, потому в лечении важны как антигистаминные, так и мембраностабилизаторы. Указанные особенности обязывают большое значение придавать не столько местной, сколько общей терапии. С каждым годом увеличивается доля больных с синдромом сухого глаза, хотя нельзя исключить и особенности пациентов и их жизненного пути – более половины в прошлом или настоящем наркоманы, любители крепкого и низкосортного чая, здесь также, наверное большое значение имеют побочные эффекты от приема Н2-гистаминоблокаторов особенно 1 и 2 поколения, ингибиторов АПФ 1 генерации, блокаторов Са каналов быстрого действия, химиотерапии туберкулеза, джейнериков АРВТ и др. Ввиду психологических особенностей контингента велик процент и микротравматизма, а учитывая низкий интеллектуальный уровень, плохих санитарно-гигиенических навыков. Определенную роль играет и склонность с одной стороны к попустительтву, а с другой, к аггравации и симуляции. Хирургия заболеваний и повреждений конъюнктивы достаточно благодарна, так как объем свободной ткани достаточен для пластики местными тканями, в крайнем случае, можно прибегнуть к аутотрансплантации. Самые большие проблемы возникают при ожогах и ожоговой болезни. В этих случаях приходится часто пользоваться объемными блокадами, ранней обширной некроэктомией, профилактикой симблефарона и анкилоблефарона, широко применять ингибиторы протеолитеских ферментов местно и внутрь, парентерально. Следует помнить о простых нейтрализаторах: кислых – растворы борной и аскорбиновой кислот, сульфацил натрия; щелочных – банально, раствор глюкозы. Следует также помнить об обязательном массаже в сводах на фоне применения глазных мазей, до 2 – 3 раз в сутки, хоть это часто неприятная и кровавая процедура, исключение составляют ожоги 3б – 4 степени, когда для сохранения глаза приходится наоборот идти на кровавую блефарорафию.
Патология век и слезных органов.
Вопросы этиологии уже разбирались. В лечении воспалительных процессов немаловажную роль играет дифференциальный диагноз, какой возбудитель играет ведущую роль, и если есть хотя бы подозрение, что имеет место стрептодермия, необходимо использовать мазевые формы, а если есть данные за нарушение работы мейбомиевых желез, то необходимо ограничится растворами. В гигиеническом плане можно рекомендовать использование слабых растворов соды и соли, что хорошо зарекомендовало себя в лечении демодекоза и связанных с ним патологий, и, хоть педикулез и редок, надо помнить и о нем. Хорошо работает, как массаж век на стеклянной палочке, так и самомассаж с растягивающими движениями при умывании. Из антисептиков проще и быстрее всего использовать спиртовый раствор брильянтового зеленого и водный раствор хлоргексидина, при перевязках не потеряли свое значение перманганат калия и раствор фуксина кислого, при разлитых гнойных процессах можно применять и порошок борной кислоты, бониацин, рифампицин. Важным элементом являются и повязки с мазью «Левомеколь». Официнальные марлевые, синтетические, фиксированные на гелевых, пластырных формах повязки крайне редки по организационным причинам, невозможно использовать также и продукты и препараты растительного происхождения, не прошедшие глубокую фабричную переработку и сертификацию.
