Задача данной главы – свести к минимуму типичные ошибки при выборе физических упражнений, назначенных лечащим врачом в виде ЛФК. Тем более, что на данный момент в концепции неспецифической боли в спине существует негативная тенденция уравнивать лечебную и профилактическую значимость всех комплексов упражнений, что в корне неверно.
При реабилитации позвоночника опираются на Общие [«канонические»] принципы лечения согласно Я. Ю. Попелянского (2003) (приводятся с сокращением):
«Учитывая мультифакториальный характер заболевания и генетическую предрасположенность, важнейшим должно быть лечение «этиологическое». Это в настоящее время реально лишь в плане профилактики. В этой связи приходится учитывать, что остеохондроз – страдание вертеброгенное, провоцируемое повседневными статико-динамическими нагрузками. Отсюда следует, что первый принцип – необходимость исключения неблагоприятных статико-динамических нагрузок на пораженный отдел позвоночника, на первых этапах декомпенсации – необходимость покоя.
Таким образом, первые два принципа – покой для тканей в области рецепторов (афферентов) неодновременно [и], взвешенная активация эффекторных структур – предусматривают понимание рефлекторных механизмов основной патологии (замыкание рефлекторно-афферентно-эффекторной дуги). Другими словами, нельзя видеть в процессе одни механические (компрессионные) факторы, следует учитывать и рефлекторные нарушения.
Устаревшую лечебную триаду – «покой, тепло, анальгетики» – следует считать «классической» (как об этом порою пишется и в настоящее время) лишь в смысле классической дезинформации. Второй элемент (тепло) в остром периоде вертебрального синдрома противопоказан, а в последующем требует осторожно—дифференцированного подхода к определению показаний; третий элемент (анальгетики), как и тепло, способен создать дезориентирующий дисбаланс в сложных защитных миофиксирующих и других саногенирущих механизмах.
В диалектическом единстве с первым находится и второй принцип – стимулировать активность мышц позвоночника. В конечном итоге такая деятельность обеспечивает защитную фиксацию пораженного позвоночного сегмента, т.е. воздействует на основной узел заболевания.
Третий принцип – индивидуализация, фазовость и комплексность лечения. Хотя дальнейшее изложение по дидактическим соображениям будет традиционно суммарным, выбор средств лечения для конкретного больного должен быть индивидуальным. На каждом этапе заболевания следует подбирать адекватные воздействия не только «по плану», но и с учетом обратной связи – в зависимости от индивидуальных особенностей больного, эффективности предыдущего лечения.
Четвертый принцип – необходимость воздействий не только на область позвоночника, но и на внепозвоночные патологические очаги, участвующие в оформлении клинической картины. Этот принцип, соответствующий общим теоретическим положениям о целостности организма, основывается и на конкретных клинических и клинико-экспериментальных положениях о роли экстеро-, проприо- и интероцептивных импульсов в развитии вертеброгенных синдромов. Не требует доказательства и необходимость воздействия не только на источники патологических нервных импульсов, но и на весь организм в целом, включая его эндокринные и другие гуморальные механизмы, участвующие в патогенезе болезни и в его компенсаторных реакциях. Важно добиться не просто ремиссии, а ремиссии устойчивой, с такой фиксацией и конфигурацией позвоночника, с таким состоянием нервных, сосудистых, мышечных и соединительнотканных элементов, которые обеспечили бы профилактику обострений.
В этой связи следует рассматривать следующий, пятый принцип – уменьшение болевых ощущений и отрицательных эмоций. Речь идет о снижении возбудимости или функциональном выключении соответствующих центральных или периферических нервных структур. С учетом сказанного выше следует учесть, что облегчение страданий больного отнюдь не означает блокаду болевых импульсов абсолютно на всех стадиях заболевания, на всех этапах обострения и во всех зонах тела. В условиях патологии болевая импульсация в определенные моменты является источником необходимых сигналов для осуществления защитных и компенсаторных реакций. Примером может служить противоболевая компенсаторная поза позвоночного сегмента. Полная блокада чувствительных импульсов приводит не только к временному исчезновению чувства боли, но и к исчезновению зафиксированных постуральных, вазомоторных и других защитных реакций.
Наконец, шестой принцип – щадящий характер лечебных воздействий. Сами по себе они не должны быть более вредными, чем сама болезнь. Будучи общим положением всякойтерапии, этот принцип особенно важен в отношении данной болезни, которая сама по себе не только не ведет к смерти, но и завершается в большинстве случаев практическим выздоровлением» к.ц.
Попелянский Я. Ю. Ортопедическая неврология (Вертеброневрология): Руководство для врачей. – 3-е изд., перераб. И доп. – М.: МЕДпресс-информ, 2003. – 672 с., ил.
Анацкая Л. Н. и др. в статье «Влияние вертеброгенных поясничных доралгий на нейропластичность головного мозга» (2016) дают такое объяснение хронизации дорсалгий:
«Показано, что переход острой вертеброгенной поясничной боли в подострую, рецидивирующую и хроническую обусловлен развитием дезадаптивного состояния нейропластичности центральной нервной системы в связи с аномальной функциональной, нейрохимической и анатомической модификацией нейронных сетей головного мозга (ГМ). В связи с этим диагностика пациентов с вертеброгенной рецидивирующей и хронической поясничной болью должна быть направлена на выявление не только скелетно-мышечных нарушений, но и изменений нейропластичности ГМ, а лечебно-восстановительные мероприятия – на улучшение церебральной нейропластичности.
Поясничные дорсалгии относятся к наиболее частым жалобам, с которыми пациенты обращаются как к участковому терапевту, так и к неврологу. В 30—60% случаев в течение года наблюдается рецидив заболевания. В США расходы на оказание помощи пациентам с поясничной болью составляют от одной четверти до одной трети всех расходов здравоохранения на их лечение. Продолжающийся в настоящее время рост этих расходов во всем мире обусловлен в первую очередь увеличением группы пациентов с рецидивирующими и хроническими поясничными дорсалгиями. В первые 3 мес. полная ремиссия отмечалась только у 33% пациентов, через 1 год с момента обострения болевой синдром сохранялся у 69% пациентов европейских стран и США. После 6 мес. от начала обострения не смогли работать 16% пациентов, повторные обострения через 12 мес. установлены у 62%, повторяющиеся больничные листы – у 33%. У некоторых пациентов при неадекватной терапии практически сразу могла возникнуть генетически детерминированная центральная сенситизация болевого синдрома с активацией микроглии задних рогов спинного и белого вещества головного мозга (ГМ) и продуцированием ею воспалительных цитокинов и нейротрофинов».
