Следующее, четвертое, самое оспариваемое положение: психосоциальные факторы играют основную/доминирующую роль в переходе острой боли в хроническую. Прежде чем перейти к рассмотрению данного вопроса, нам (автору и читателю) стоит перейти на общий язык, чтобы под одним и тем же термином «боль» мы подразумевали один и тот же феномен.
Для начала стоит выяснить, что, собственно, в медицине и реабилитации подразумевается под термином «боль».
Читателю рекомендуется затратить некоторое время на изучение данного вопроса. Затраченные усилия окупятся многократно и позволят в дальнейшем сэкономить время, здоровье, нервы и деньги. Можно перечислить несколько причин хронизации боли: неадекватное лечение, когда врач не утруждает себя в необходимости разобраться с каким типом боли к нему обратился конкретный пациент; та же ситуация и с самолечением – позднее обращение к врачу, неадекватное (если существует адекватное) самолечение или самостоятельное прекращение лечения, назначенного врачом; ну и, конечно же, изначально неправильно выставленный диагноз.
Очень часто острая боль захватывает человека врасплох и лишает возможности рационально мыслить и спокойно решать проблему. Невозможность быстро устранить боль вызывает панику и страх, что еще больше усугубляет ситуацию. Переход острой боли в хроническую «добивает» больному психику и вгоняет его в депрессию. Сильная выраженная боль, длящаяся не один день, часто толкает больного на необдуманные действия и вынуждает метаться от одного специалиста к другому с попыткой побыстрее от нее избавиться. Люди, страдающие хронической болью, начинают пробовать все подряд, особо не вникая в причины заболевания и не отдавая себе отчета о возможных последствиях своих действий. Паника и лишняя суета еще ни разу не ускорили процесс выздоровления.
Когда заходит речь о болях в спине, основной причиной традиционно считают межпозвонковый диск, в котором процессы старения и дегенерации наиболее выражены и легко заметны при любых визуальных методах исследования. Такого мнения придерживается большинство не профильных врачей и особенно это касается обывателей. Регулярно случаются ситуации, когда выраженный дегенеративный процесс, как непосредственно в диске/дисках, так и телах позвонков, выявляют случайно при обследовании других органов при лечении патологии, не связанной с заболеваниями позвоночника. При этом пациент жалоб на боли в спине не предъявлял. Давно известно, что прямой зависимости между степенью дистрофии/дегенерации диска и степенью/силой болевого синдрома нет. Боль вообще может отсутствовать. Бывают ситуации наоборот. Выраженный болевой синдром с выраженными вегетативными реакциями и абсолютно идеальные снимки. Боль в спине есть, а выявить источник нет возможности. (Здесь я, конечно, лукавлю. При желании можно проследить любую патологическую цепь).
На данный момент принята «биопсихосоциальная модель» боли, в рамках которой боль рассматривается как результат динамического взаимодействия биологических, психологических, социальных и других факторов. Итогом такого взаимодействия будут индивидуальный характер болевого ощущения, форма реагирования пациента на боль и связанные с этим поведенческие особенности. В соответствии с этой моделью сложные формы поведения и даже простые физиологические реакции меняются в зависимости от индивидуальных (биологических и психологических) и средовых факторов. Принято считать, что существует тесная связь между субъективной интенсивностью боли и психологическим статусом человека. Такие факторы, как стресс, тревога, депрессия, пассивные стратегии преодоления боли, катастрофизация, производственные, семейные или социальные проблемы, нарушение сна, оказывают существенное влияние на переживание боли человеком. Персональная позиция и убеждения больного, его индивидуальные стратегии преодоления трудностей, а также его отношение к проводимому лечению влияют и на интенсивность боли, и на эффективность проводимой терапии.
Что такое «Боль» в современном понимании?
Международная ассоциация по изучению боли выработала следующее определение: «Боль – это неприятное ощущение и эмоциональное переживание, связанное с действительным или возможным повреждением тканей или описываемое в терминах такого повреждения».
Различают боль физическую и психогенную. Физическая боль возникает в результате деструктивного влияния на тканевые структуры организма конкретных внешних или внутренних факторов различной природы.
Психогенная боль является следствием нарушения психических функций человека, возникая как страдание по поводу некоего «болящего» органа, функциональные характеристики которого при объективной оценке не выходят за пределы физиологической нормы.
По своему биологическому происхождению боль рассматривается как физиологическое явление – сигнал опасности и неблагополучия в организме, направленный на мобилизацию защитных процессов, восстановление поврежденной ткани и нормальной жизнедеятельности. Без сохранности восприятия боли существование человека и животных невозможно.
Ощущение боли формирует целый комплекс защитных реакций, направленных на устранение повреждения.
Несмотря на наличие неприятных ощущений, физиологическая боль полезна, она охраняет организм от дальнейших повреждений. Однако положительное физиологическое значение боль имеет только до тех пор, пока она выполняет сигнальную функцию и обеспечивает мобилизацию защитных сил организма. Как только сигнальная функция боли исчерпывается, боль превращается в повреждающий фактор, вызывая длительное страдание. Такую боль рассматривают как патологическую.
На основании патофизиологических механизмов развития выделяют ноцицептивную, нейропатическую и ноципластическую (дисфункциональную, центральную) боль. Под последней часто подразумевают психогенную, хотя это и не совсем правильно.
Ноцицептивная боль возникает при непосредственном действии повреждающего агента на периферические ноцицепторы («болевые» рецепторы), например, при воспалении, мышечном спазме, ожогах, травмах.
Под нейропатической понимают боль, возникающую вследствие прямого повреждения или болезни соматосенсорной системы, например, радикулопатии при грыжах дисков, полиневропатии, и других центральных причинах. Для данного вида боли характерны различные сенсорные феномены: парестезия, дизестезия, гиперестезия, аллодиния, гипералгезия, пароксизмальный характер.
Также выделяют ноципластическую (дисфункциональную) боль, которая возникает при отсутствии активации ноцицепторов, без видимого органического поражения и обусловлена изменением функционального состояния частей нервной системы, участвующих в контроле боли. На первое место в ее патогенезе выдвигаются патологические пластические изменения в структурах мозга, усугубляемые психологическими и социальными факторами, эмоциональный стрессом.
