– Этиология, патогенез, клинические проявления атеросклероза
Патогенез атеросклероза чрезвычайно сложен и многие его звенья до сих пор остаются малоизученными или имеют различную интерпретацию. Это объясняет отсутствие в настоящее время единой общепринятой теории патогенеза этого заболевания, которая объединяла бы все известные механизмы его развития. Следует упомянуть о классической липидно-инфильтрационной теории Н. Н. Аничкова (1913) и инфильтративно-комбинационной теории Н. Н. Аничкова и С. С. Халатова (1946). Согласно представлениям этих авторов, в основе возникновения атеросклероза лежит инфильтрация в стенку артерий экзогенного и эндогенного ХС, что ведет к своеобразной клеточной реакции сосудистой стенки и формированию атеросклеротической бляшки. По современным представлениям, в основе развития атеросклероза лежит последовательное взаимодействие многих патогенетических факторов, ведущее в конечном счете к образованию фиброзной бляшки (неосложненной и осложненной) [1].
Различают три основные стадии формирования атеросклеротической бляшки (атерогенез):
– образование липидных пятен и полосок (стадия липоидоза);
– образование фиброзной бляшки (стадия липосклероза);
– образование осложненной атеросклеротической бляшки.
Образование липидных пятен и полосок
Начальная стадия атеросклероза характеризуется появлением в интиме артерий пятен и полосок, содержащих липиды. Липидные пятна представляют собой небольших размеров (до 1,0—1,5 мм) участки на поверхности аорты или крупных артерий, которые имеют желтоватый цвет. Липидные пятна состоят главным образом из пенистых клеток, содержащих большое количество липидов, и Т-лимфоцитов. В меньшем количестве в них присутствуют также макрофаги и гладкомышечные клетки. Со временем липидные пятна увеличиваются в размерах, сливаются друг с другом и образуют так называемые липидные полоски, слегка возвышающиеся над поверхностью эндотелия. Они также состоят из макрофагов, лимфоцитов, гладкомышечных и пенистых клеток, содержащих липиды. На этой стадии развития атеросклероза ХС расположен преимущественно внутриклеточно, и лишь небольшое его количество находится вне клеток [3].
Первым звеном этого процесса является повреждение эндотелия и возникновение эндотелиальной дисфункции, сопровождающейся повышением проницаемости этого барьера [1].
Причинами первоначального повреждения эндотелия могут служить несколько факторов:
– механическое воздействие на эндотелий турбулентного потока крови, особенно в местах разветвления артерий;
– артериальная гипертензия, увеличивающая напряжение сдвига;
– увеличение в крови атерогенных ЛПНП и ЛП (а), особенно их модифицированных форм, образующихся в результате перекисного окисления липидов или
их гликозилирования (при сахарном диабете) и обладающих выраженным цитотоксическим действием;
– увеличение активности САС и РААС, сопровождающееся цитотоксическим
действием катехоламинов и ангиотензина II на сосудистый эндотелий;
– хроническая гипоксия и гипоксемия любого происхождения
– курение;
– повышение в крови уровня гомоцистеина, например, при дефиците витаминов В6, В12 и фолиевой кислоты;
– вирусная и хламидийная инфекция, сопровождающаяся развитием хронического воспаления в стенке артерии.
В результате повреждения эндотелия формируется эндотелиальная дисфункция, проявляющаяся снижением продукции вазодилатирующих факторов (простациклин, окись азота и др.) и увеличением образования вазоконстрикторных веществ (эндотелиинов, ангиотензина II, тромбоксана А2 и др.), еще больше повреждающих эндотелий и повышающих его проницаемость. мЛПНП, ЛП (а) и некоторые клеточные элементы крови (моноциты, лимфоциты) проникают в интиму артерий и подвергаются окислению или гликозилированию (модификации), что способствует еще большему повреждению эндотелия и облегчает миграцию из кровотока в интиму артерий этих клеточных элементов. Моноциты, проникшие в интиму, трансформируются в макрофаги, которые с помощью так называемых скэвенджер-рецепторов («рецепторов-мусорщиков») поглощают мЛПНП (в меньшей степени – остатки ХМ и ЛПОНП) и накапливают свободный и эстерифицированный ХС. Перегруженные липидами макрофаги превращаются в пенистые клетки. Макрофаги, перегруженные мЛПНП, а также тромбоциты, проникающие в интиму артерий из крови, секретируют факторы роста и митогены, воздействующие на гладкомышечные клетки, расположенные в средней оболочке артерий (медии) [1].
Под действием факторов роста и митогенов гладкомышечные клетки мигрируют в интиму и начинают пролиферировать. Находясь в интиме, они захватывают и накапливают мЛПНП, также превращаясь в своеобразные пенистые клетки. Кроме того, гладкомышечные клетки приобретают способность сами продуцировать элементы соединительной ткани (коллаген, эластин и гликозаминогликаны), которые в дальнейшем используются для построения фиброзного каркаса атеросклеротической бляшки. Со временем пенистые клетки подвергаются апоптозу – запрограммированной гибели клеток и разрушению клеточной оболочки. В результате липиды попадают во внеклеточное пространство [2].
Образование фиброзной бляшки
По мере прогрессирования патологического процесса в участках отложения липидов разрастается молодая соединительная ткань, что ведет к образованию фиброзных бляшек, в центре которых формируется так называемое липидное ядро. Этому способствует увеличение количества липидов, высвобождающихся в результате гибели (апоптоза) гладкомышечных клеток, макрофагов и пенистых клеток, перегруженных липидами. Экстрацеллюлярно расположенные липиды пропитывают интиму, образуя липидное ядро, которое представляет собой скопление атероматозных масс (липидно-белкового детрита). Вокруг липидного ядра возникает зона соединительной ткани, вначале богатой клеточными элементами (макрофагами, пенистыми и гладкомышечными клетками, Тлимфоцитами), коллагеном и эластическими волокнами. Одновременно происходит васкуляризация очага атеросклеротического поражения. Вновь образующиеся сосуды отличаются повышенной проницаемостью и склонностью к образованию микротромбов и разрывам сосудистой стенки.
